オーダーメイド用抗がん漢方薬の宅送をご希望の方は必要事項をご入力のうえ、内容確認を押してお進みください。 またご質問・ご相談に関しても、お気軽にお問合せください。 ＊印 は必須項目ですので、必ずご入力ください。 お名前＊ 　　例）銀座太郎 宅送先の住所＊ 〒　　　例）１２３−４５６７ 例）東京都中央区銀座１−２−３　ABCマンション０００号室 電話番号＊ 例）03-1234-5678 携帯可 メールアドレス＊ 例）aaa@bbbccc.com ▼確認用に同じアドレスを入力して下さい。 宅送の希望日時 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　宅送希望時間帯： 午前中 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時 漢方薬の種類＊ 生薬　レトルトパック 　生薬について　　レトルトパックについて 希望日数＊ 日分の漢方薬　　　　　　 *オーダーメイドの漢方薬は１０日分（２０パック）以上からの処方になります。。 代金支払方法 支払方法をお選び下さい。 代金引換 銀行振込（後払い） 郵便振替（後払い） *初めて漢方薬をご希望の方は代金引換が適用されます。 ★オーダーメイドの漢方薬（煎じ薬、レトルトパック）を御希望の方は以下の質問にお答え下さい。 症状の程度については、１０段階の主観的な評価で相当する番号をクリックして下さい。 1.食欲 2.倦怠感 （体のだるさ） 3.体力 4.体の冷え （冷え症の程度） 5.イライラ・不安感 1なし 2 3 4 5普通 6 7 8 9 10良好 1なし 2 3 4軽度 5 6 7中等度 8 9 10強い 1極度に低下 2 3 4 5普通 6 7 8 9 10十分あり 1なし 2 3 4軽度 5 6 7中等度 8 9 10強い 無し 少し 有り 6.睡眠 7.皮膚の状態 8.爪の色 9.舌の色 10.舌の苔 良好 軽度の不眠 強い不眠 普通 カサカサ すべすべ ピンク 紫 暗い赤 蒼白 ピンク 紫 暗い赤 蒼白 無し 少し 多い (色) 白 黄 黒 11.口渇 12.尿の回数 13.便通 14.便の性状 15.疼痛 無し 軽度 強い 1日回程度 1日回程度 普通 下痢 軟便 硬い コロコロ（乾燥便） 無し 有り 疼痛で【有り】を選択した場合はその部位と程度をご記入下さい。【無し】を選択した場合は無記入で構いません。 16.その他に現在苦痛になっている症状などありましたらご記入下さい。 ２．漢方薬服用後の症状（副作用など）： 服用して下痢、腹部の張り、じんましん、など不快な症状などありましたらご記入下さい。 ３．治療の状況など： 最近の治療の状況や、服用中の薬や健康食品などについてご記入下さい。 ４．その他質問・要望・連絡事項等がありましたらご記入下さい。 上記の内容でよろしければ【確認画面】をクリックして下さい。